1.Schritt: Formular ausfüllen
Nachname:*

Vorname:*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ):*

Telefon (Mobil):*

E-Mail:*

Adresse:*

PLZ:*

Ort:*

Land:*

Für Österreicher

 

Sozialversicherungsnummer:

Für Nicht-Österreicher

 

Nummer eines amtlichen Ausweises:

Ausweisart:

Für Alle
Btte beschreiben Sie möglichst genau Ihre Beschwerden:*

Wie intensiv belasten Sie diese Beschwerden? Schmerzskala (1-10):*

Seit wann haben Sie diese Beschwerden?*

Wie ist der Verlauf Ihres Problems?*

Zunehmend

Gleichbleibend

Abnehmend

Wurden Sie bisher behandelt?*

 

Nein

Ja

Womit:

Wie häufig:

Durch wen?

 

Arzt

Selbst (Internetrecherche)

Empfehlung durch Bekannte

Apotheke

Sonstiges:

Haben Sie andere Augenerkrankungen und wie wurden diese behandelt?*

Haben Sie Allergien?*

 

2. Schritt: Zahlungsdaten

 

Kreditkartennummer:*

(Visa, Mastercard, AMEX)

Ablaufdatum (MM/JJ)*

Monat: Jahr:

 

3. Schritt: Bitte bestätigen

 

Wie möchten Sie die Antwort erhalten?*

 

Antwort per unverschlüsselter E-Mail (Einwilligungserklärung folgt)

Antwort per kennwortgeschützter PDF-Datei

Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert*

Anmerkungen:

4. Schritt:

 

Felder mit * sind Pflichtfelder!

AUGENKLINIK ZIRM

Meinhardstraße 5
A-6020 Innsbruck
Tel.: +43 1 512 7273

chat mail location

AUGENZENTRUM WIEN

Annagasse 5
A-1010 Wien
Tel.: +43 1 512 7273

chat mail location